Beinschmerzen und Thrombosevorstufen als weiterer Praxisschwerpunkt

High-Tech ersetzt Handarbeit nicht!

Palpation(Auszug aus Dr. Holtzmanns Venenbuch)
 
Um Thrombosevorstufen erkennen zu können ist die geschulte Hand des Therapeuten viel, viel wichtiger als alle noch so teuren Diagnoseapparate. Denn nur mit diesem Palpations- (Tast-) Verfahren ist es möglich die Ursache für den tiefen Beinvenenschmerz aufzudecken. Vor 100 Jahren stand den Ärzten, die sich um Thrombosen kümmerten, neben der Inspektion (Betrachten) nur das Betasten (Palpation) des Beines zu Verfügung. Diese Fähigkeit ist leider heutzutage, da sie nicht mehr weiter gelehrt wird, fast ausgestorben.
 
Subtile Palpation
Nur die Ärzte der Fischer-Schule haben im Schüler-Lehrer-Verhältnis diese Untersuchungstechnik durch viel, viel Übung erlernt und an ihre Schüler weitergegeben. Bei der subtilen Palpation nach Haid und Fischer, tastet der untersuchende Arzt entlang der tiefen Venenstraßen zunächst den Unterschenkel und dann den Oberschenkel vorsichtig ab. Die abgebildete Patientin ist auf Grund eines Schmerzes im linken Bein in meine Praxis gekommen. Sie sehen an diesem Bein keine einzige Krampfader. Auch wenn sie das Bein mit allen zur Verfügung stehenden technischen Geräten wie Röntgen und Ultraschall genauestens untersuchen, werden sie keine Ursache für den Beinschmerz finden. Erst bei der subtilen Palpation wird der tastende Finger des Arztes am Unterschenkel in der Tiefe auf eine gummiball-ähnliche Verhärtung stoßen. Drückt man dann etwas stärker zu, wird die Patientin aufschreien und bestätigen, dass das genau der Schmerz ist, weswegen sie die Praxis aufsuchte.Querschnitt durch einen Unterschenkel
 
Auf der Zeichnung sieht man einen Querschnitt durch einen Unterschenkel. Gut erkenntlich sind das Schienbein und das Wadenbein gezeichnet. Gestrichelt sieht man die in die Muskelhäute (Faszien) eingepackte Muskulatur. Zwischen den Muskelhäuten (Faszien) sind Räume, durch die große Gefäßnervenbahnen ziehen. Und genau hier sitzt bei der o.g. Patientin diese gummiballähnliche Schwellung. Man nennt diese Schwellung in der Medizin ein subfasciales Ödem.
 
Sub heißt lateinisch unter. Die Faszie ist die Muskelhaut und Ödem ist der medizinische Ausdruck für Schwellung. Also eine unter der Muskelhaut in der Tiefe gelegene Schwellung.

Wie entsteht das subfasciale Ödem?

Im Venenblut werden die Stoffwechselendprodukte abtransportiert. Das heißt, im Venenblut wird der Zellmüll oder Zellabfall entsorgt. Und dieser Zellmüll ist aggressiv. Wenn Venenblut langsam abströmt, reizen die Stoffwechselendprodukte welche zum Teil giftig sind (z.B. das Homocystein) die Innenwand der Gefäße. Und wenn dieses Reizen der Gefäßoberfläche eine Weile andauert oder immer wiederkehrt, dann entsteht eine Entzündungsreaktion. Die klassischen Zeichen der Entzündung sind Schmerzen, deswegen kommt der Patient in die Praxis, und Schwellung, das ist das was man mit geübter Hand tasten kann! Und eine Rötung, die wir nicht sehen können, da sie in der Tiefe verborgen liegt. Unsere Patientin wurde deswegen von einem Arzt, der nicht subtil palpieren konnte nach Untersuchung mit allen möglichen Instrumenten und Apparaten mit den Worten „Sie haben nichts“ nach Hause geschickt. Aber die Patientin hatte sehr wohl eine Venenerkrankung!
 
Das subfasziale Ödem ist die einzig fühlbare Vorstufe der tiefen Venenthrombose. Und diese Vorstufe gilt es zu erkennen und zu therapieren, bevor es zur Gerinnungskatastrophe (Thrombosebildung) und eventuell tödlicher Lungenembolie kommt!

Wieso eigentlich Kompression? Was geschieht am Bein?

Nichtnachgiebiger fixierter Unterschenkelkompressionsverband(Auszug aus Venenbuch Dr. M. Holtzmann)
 
Im Folgenden möchte ich erklären, weshalb der Fischerverband anderen Kompressionsmitteln weit überlegen ist.
Auf der Abbildung sehen sie einen nichtnachgiebigen fixierten Unterschenkel-kompressionsverband nach Heinrich Fischer. Er besteht aus einer Zinkleimbinde, und zwar einer nichtnachgiebigen Zinkleimbinde, die auf das Bein exakt anmodelliert wird. Darüber wird eine Kurzzugidealbinde gewickelt. Um die Wirkweise zu begreifen, schauen wir einmal in das Bein hinein.
 
Querschnitt durch einen UnterschenkelDie Abbildungen zeigen einen Querschnitt durch einen Unterschenkel. Wir sehen von unten nach oben in das Bein. Man sieht die Knochen. Man sieht die in die Muskelhäute eingebetteten Muskelgruppen und die großen Gefäßnervenstränge die durch das Bein ziehen. Um das Bein herum ist nun ein nichtnachgiebiger Zinkleimverband gewickelt worden. Beginnt der Patient jetzt zu laufen, bilden die Muskeln Muskelbäuche. Bei hoher Belastung nimmt das Volumen der Muskulatur um bis zu 2/3 zu! Die unter der Bewegung entstehenden Muskelbäuche wollen, wie üblich sich nach außen ausdehnen. Aber um das Bein herum ist ja der nichtnachgiebige Verband gewickelt. Das bedeutet, dass die Kraft der sich ausdehnenden Muskelbäuche auf das Widerlager des Verbandes stößt. Dabei wird die Kraft umgeleitet, und zwar wieder zurück in das Innere des Beines.
 
Querschnitt durch einen UnterschenkelDiese Kraft ist so groß, dass nicht nur die oberflächlichen Gefäße, wie bei jedem Kompressionsstrumpf zusammengedrückt werden, sondern auch die in der Tiefe gelegenen Leitvenen. Diese immensen Druckanstiege halten allerdings nur etwa eine zehntel Sekunde an. Würde die Kraft länger anhalten, käme es zu einer drastischen Verschlechterung der Blutzufuhr (die Arterien würden dadurch zugedrückt) und Gewebeanteile könnten absterben. Aber die kurzen, intensiven Druckwellen bewirken eine Art Massage. Dabei werden die tiefen Venen, die Autobahnen des Venensystems, erreicht und komprimiert. Das kann kein Strumpf.
 
Ein Strumpf mit einem so hohen Dauerdruck wäre unerträglich und müsste nach wenigen Minuten schon wieder vom Bein entfernt werden. Der nichtnachgiebige Verband hingegen wird mit einem leichten Ruhedruck anmodelliert und steigert erst in der Bewegungsphase den Druck für Sekundenbruchteile bis tief in das Bein hinein. Dieser Druck wird Arbeitsdruck genannt.
 
Im Sommer 2002 ist es mir als Erstem gelungen, den Druckverlauf und die Druckhöhe in Verbänden und Strümpfen beim flotten Gehen in der Ebene zu messen. Hierzu verwendete ich einen piezo-elektrischen Drucksensor, halb so groß wie ein Ein-Cent-Stück, der auf das Bein geklebt wurde. Darüber wurde dann ein Kompressionstrumpf oder ein Kompressionsverband getragen. Über ein Kabel war diese Drucksonde mit einem Display verbunden, dass mir 50-mal in der Sekunde den aktuellen Druck anzeigte. Diese hohe Anzeigefrequenz konnte zum ersten Mal auch kurzzeitige Druckschwankungen erfassen. Bei allen anderen Druckversuchen in der Vergangenheit lag der Nachteil der verwendeten Druckaufnehmer darin, dass sie zu träge waren. Kurzzeitige Druckschwankungen wurden so übersehen.
 
DruckmessungsdiagrammDie Sensation ist im linken Bild dargestellt.
 
Wenn man mit einem Zinkleimverband flott eine Strecke läuft, so steigt nach ca. 200 m Einlaufphase der Druck bei jedem Schritt für etwa 1/10 Sekunde auf ca. 220 mm Quecksilber-Säule! Dann sinkt er aber wieder unter dem Ruhedruck zurück. Bei jedem Schritt stieg der Wert von 30 auf 220 mmHg und fiel dann wieder auf 30 mmHg ab. Dieser ernorme Arbeitsdruck ist in der Lage auch die Tiefe des Beines zu erreichen.
 
Ganz anders ist das Druckverhalten in einem Kompressionsstrumpf der Kompressionsklasse 2 (KKL 2). Hier startet der Patient auch in einem Ruhedruck um die 30 mm Quecksilber-Säule. Er macht seine Schritte. Auch hierbei steigt die Druckkurve an, aber sie erreicht nur ein Maximum um die 80 mmHg. Auch im Strumpf entsteht ein deutlich stärkerer Arbeitsdruck gegenüber dem Ruhedruck. Aber der Unterschied zum Verband ist immens. Und hier liegt das Geheimnis der Wirkung eines nichtnachgiebigen Kompressionsverbandes. Und deswegen behandeln wir Fischer-Schüler die tiefe Venenthrombose, indem wir den Patienten am Unterschenkel einen nichtnachgiebigen fixierten Zinkleimverband anmodellieren.

Warum ist Kompression wichtig? Was bewirkt die Kompression?

(Auszug aus Venenbuch Dr. M. Holtzmann)
 
Dass es gewaltige Druckunterschiede beim Gehen zwischen dem Fischerverband (220 mmHg) und einem medizinischen Kompressionsstrumpf der Kompressionsklasse 2 (80 mmHg) gibt, ist nun bewiesen. Aber wieso ist ein Druckanstieg so wichtig?
 
Durch Druck von außen, der die Venen eindrückt, können Klappen, die beschädigt sind, sich wieder besser schließen. Erinnern sie sich an das Bild am Anfang des Buches, dass die narbig veränderten Venenklappen zeigte. Wenn nun dieses Segment eingedrückt wird, schließt selbst diese vernarbte Venentaschenklappe wieder.
 
Die zweite Veränderung ist, dass das Venenblut schneller strömt. Sie müssen sich dieses Phänomen so vorstellen, als wenn sie einen Gartenschlauch vorne eindrücken. Auch dann wird die Strömung schneller, und das Wasser spritzt weiter in den Garten. Es ist ein physikalisches Naturgesetz, dass bei Einengung des Querschnitts einer Röhre die Strömung in dieser Röhre schneller wird. Und genau das passiert im Bein. Bei jedem Schritt spritzt das Venenblut wie bei einem Springbrunnen von unten nach oben.
 
Durch die beim Laufen entstehenden wellenförmigen Druckanstiege wird das subfasciale Ödem, also die Schwellung um die tiefen Gefäße herum zurück in das Gefäßsystem gedrückt. Das ist das Prinzip der Entstauung in der Tiefe des Beines.
 
Vom oberflächlichen Venensystem her wissen wir, dass bei Venenentzündungen mit Gerinnseln in den Gefäßen, nachdem man eine Binde um diese Region gewickelt hat und ein gewisser Druck ausgeübt wird, sich die Gerinnsel in den Gefäßen auflösen. Das ist die sogenannte Autolyse des Venensystems. Die innere Schicht der Venengefäße produziert, wenn man Druck ausübt, ein körpereigenes Heparin, welches Gerinnsel auflöst und verschwinden lässt. Dieser Mechanismus besteht natürlich auch im tiefen Venensystem. Mit einem Kompressionsverband, der von seiner Kraft her auch bis in die Tiefe gelangt, werden die Thromben im Venensystem aufgelöst.
 
1998 entdeckte Prof. Jünger in Tübingen, dass an einem Bein das mindestens 2 Wochen einer Kompressionstherapie ausgesetzt ist, sich in der Haut neue Kapillaren bilden! Das heißt also, dass unter der Kompressionstherapie sich neue Gefäßästchen bilden. Diese Entdeckung ist eine Sensation und die wissenschaftliche Begründung, um die Kompressionstherapie auch bei anderen Erkrankungen heilend einzusetzen.
 
Alle aufgezählten Mechanismen zusammen verbessern die Versorgung jeder Körperzelle im Bein enorm. Das „Wunder der Kompression“ beruht auf einer effektiven Verbesserung der Gesamtzirkulation im Bein.
 

Die Kunst, Fischerverbände anlegen zu können kann nur im intensiven Schüler-Lehrer-Verhältnis erlernt werden. Das Geigespielen erlernt man auch nicht durch Kauf einer Geige und das Studium von Lehrbüchern. Zinkleimverband ist nicht gleich Zinkleimverband!!! Der Satz: „Geigespielen geht nicht, ich habe es fünf mal probiert“ ist eben auch im Bezug auf die Fischerverbände Unsinn.