Thrombosenbehandlung als Praxisschwerpunkt

In meiner Praxis werden tiefe Venenthrombosen streng nach den Richtlinien Heinrich Fischers seit über 80 Jahren (70 Jahre von meinen Vorgängern, 15 Jahre von mir) ausschließlich ambulant behandelt. Unabhängig von der Ausdehnung.
Also: alle Bein-Becken-Venen-Thrombosen!

Die tiefe Beinbeckenvenenthrombose mit Lungenembolie

Vier-Etagenvenenthrombose
(Auszug aus Dr. Holtzmanns Venenbuch)
 
Auf dem Bild sieht man die Beine eines 64-jährigen Patienten, der auf Grund eines außergewöhnlich starken Krampfes im rechten Bein in der Nacht zuvor in meine Praxis kam. Man sieht ein geschwollenes leicht livide verfärbtes und durch die Hautspannung spiegelndes rechtes Bein. Hier liegt eine Unterschenkel-, eine Kniekehlen-, eine Oberschenkel- und Beckenvenenthrombose vor. Das Blut in allen tiefen Venen des rechten Beines, sowie in den rechten Beckenvenen ist geronnen. Wir nennen das eine Vier-Etagenvenenthrombose. Mehr geht nicht.
D-DIMER Test
So sieht die Thrombose im D-DIMER Test (= Thrombose-Suchtest) aus. Im Testfeld ist das Blut deutlich koaguliert (= verklumpt). Es sind jede Menge Fibrinspaltprodukte (D-Dimere) im Blut.
 
Farb-Duplex-SonografieUnd so sieht die Thrombose in der Farb-Duplex-Sonographie aus. Wir sehen auf dem Bild den Oberschenkel quer geschnitten. Links pulsiert in der Schlagader das Arterienblut in das Bein hinein. Rechts daneben sieht man, aufgetrieben und ohne Strömungszeichen, die Oberschenkelvenen. Hier findet sich ein frisches Blutgerinnsel. Die Beschaffenheit eines solchen venösen Thrombus darf man sich, wenn er frisch ist, nicht wie Stein vorstellen, sondern eher wie sehr dickflüssige Marmelade oder flüssiges Gummi.
Aber was ist so gefährlich an der tiefen Beinvenenthrombose? Das Verstopfen der großen Abflußwege (Autobahnen) aus den Beinen ist zwar für das Bein eine Zirkulationskatastrophe. Aber dieses allein bedroht das Leben des Patienten nicht.
 
LungenembolieJede Thrombose hat ein oberes Ende. Das ist der sogenannte Thrombosekopf. Solange dieses Gerinnsel frisch ist und weder hart, noch mit der Gefäßwand fest verklebt ist, können sich kleinere oder größere Teile vom Thrombosekopf lösen. Diese Teilchen „Embolus“ genannt, schwimmen und strömen mit dem Blutfluss entlang der tiefen Venen bis zum rechten Herzen. Vom rechten Herz geht es dann weiter in die Lungengefäße. Und diese Lungengefäße werden immer feiner und feiner, so dass je nach Größe der Embolus irgendwann einmal stecken bleibt. Das bedeutet allerdings für die Zellen der Lunge die von diesem verstopften Gefäß versorgt werden, dass sie absterben.
 
Die Innenhaut der Gefäße in der Lunge ist jedoch mit Zellen versehen die ein körpereigenes Heparin ausscheiden. Dieses körpereigene Heparin, ist in der Lage kleine Thrombosebröckel (Embolie) sehr schnell aufzulösen. Dann erholt sich das Lungengewebe wieder. Wird aber ein großer Lungengefäßstamm ganz am Anfang im Eingang in das Lungengewebe von einem entsprechend großen Embolus verlegt bedeutet es, dass der Patient innerhalb von Sekunden verstirbt. Dies ist die tödliche Lungenembolie und bei der Therapie der Thrombose gilt es, derartige Ereignisse zu verhindern.
 
Dr. Heinrich Fischer war der erste, der erkannte dass beim bisherigen Behandlungsschema der Thrombosen, nämlich strengste Bettruhe, zuviele tödliche Lungenembolien vorkamen. Er sagte sich: Im Liegen entstehen die Thrombosen, und mit Liegen werden sie behandelt, hier besteht ein Widerspruch!
 
Er entwickelte deswegen nicht verrutschende Verbände, legte sie seinen Patienten an, und holte sie aus dem Krankenbett heraus. Die Patienten mussten nach einem strengen Bewegungsschema viermal am Tag flott dreißig Minuten marschieren. Sein Erfolg war mit diesem Behandlungsschema durchschlagend. 1910, nach ca. 3000 behandelten Venenentzündungen und Thrombosen, veröffentlichte Heinrich Fischer seine Ergebnisse in der „Medizinischen Klinik“ unter dem Titel: „Eine neue Therapie der Phlebitis“. Der große und berühmte Orthopäde Georg Hohmann, Freund Heinrich Fischers und Förderer seiner Methode schrieb damals: Das Verfahren ist gut, und wird mit der Zeit Allgemeingut der Ärzte werden.
 
Es kam aber leider anders, das Verfahren der ambulanten Thrombosetherapie geriet mehr und mehr in Vergessenheit. Eine Ausnahme bildeten die Schüler Heinrich Fischers, allen voran seine Söhne, Eduard Fischer (Wiesbaden) und Karl-Wilhelm Fischer (Stuttgart). Das Mutterhaus der Fischerverbände war dann für Jahrzehnte Stuttgart, wo die Tochter Karl-Wilhelm Fischers, Freya Haid-Fischer die Fischerschule mit ihrem damaligen Ehemann Helmut Haid weiterführte.
 
Mit der Entdeckung der niedermolekularen Heparine, änderte sich jedoch der Dornröschenschlaf der ambulanten Thrombosetherapie schlagartig. Dr. Hugo Partsch (Wien) lernte die Fischermethode Anfang der 70er Jahre in Stuttgart kennen. Dreißig Jahre später, nachdem er Professor und Chefarzt einer Universitätsklinik geworden war, konnte er mit den Mitteln, die eine Universität bietet die Vorteile der ambulanten Thrombosetherapie wissenschaftlich beweisen. Seitdem setzte eine Renaissance der ambulanten Thrombosetherapie und ihr weltweiter Siegeszug ein.
 
Und das sind die Ergebnisse der ersten Veröffentlichung 1999 von Professor Dr. Hugo Partsch:
 
Tödliche LungenembolienEr verglich die ambulante Thrombosetherapie mit den drei Konkurrenzverfahren. Es ging dabei um die Verhinderung der tödlichen Lungenembolie.
 

  1. Die Thrombektomie ist ein chirurgisches Verfahren, wobei der Thrombus mit einem Katheter operativ aus den Venen entfernt wird. Dabei entstehen 1,9% tödliche Lungenembolien.
  2. Das bisherige, klassische Verfahren, das heißt strenge Bettruhe stationär im Krankenhaus. Man wollte durch das Vermeiden von Bewegungen das Abreißen von Thrombusteilen und damit die Entstehung einer Lungenembolie verhindern. Vier Wochen stationär mit Bettpfanne bedeutet eine enorme Belastung für den Patienten. Spätestens nach einer Woche tritt ein Klinikkoller auf. Aber das ist nicht der entscheidende Unterschied, sondern die Tatsache dass 0,94% der so behandelten Patienten an der Lungenembolie verstarben.
  3. Das letzte Konkurrenzverfahren ist die Fibrinolyse, die besonders in den 80er Jahren einen Boom erlebte. Hierbei versuchte man auf der Intensivstation durch intravenöse Gabe einer chemischen Substanz (Fibrinolytikum) den Thrombus aufzulösen. Dieses Fibrinolytikum ist aber sehr aggressiv, und es löst eben nicht nur die Thrombose, sondern auch andere blutabdichtende Substanzen auf. Ein Kollege sagte einmal: „Mit der Fibrinolyse wird der Kitt des Körpers aufgelöst“. Dies bedeutet, dass noch einmal ca. 2% der Patienten an nicht zu beherrschenden Blutungen z.B. Hirnblutungen oder Nierenblutungen versterben. Zusammen mit den 0,79% Toten durch Lungenembolien bei dieser Therapie kommen wir dann auf fast 3% Tote. Welches wiederum bedeutet, dass hier die Therapie fast gefährlicher ist als die Thrombose selbst. Das ist der Grund dafür, dass die Fibrinolyse höchstens noch in Spezialfällen durchgeführt wird.

 
Die große Überraschung war damals, dass die ambulante Thrombosetherapie, also Kompressionsverbände nach Heinrich Fischer, das Aufstehen aus dem Krankenbett zusammen mit einer gewichtsadaptierten Heparinisierung nur 0,32% tödliche Lungenembolien als Risiko mit sich bringen. Auch wir Fischerschüler sind nicht ganz in der Lage, jede Lungenembolie zu verhindern, aber der Unterschied zu den Konkurrenzverfahren ist so immens, dass sich jetzt diese Therapieform, 100 Jahre nach der Entdeckung, weltweit durchzusetzen beginnt.
 
Patient mit angelegten FischerverbändenDeswegen bekommt der oben genannte Patient auch sofort die Fischerverbände angelegt. Bis zum Knie einen nicht nachgiebigen Zinkleimverband, ab dem Knie aufwärts bis zur Leiste einen fixierten Klebeverband, welcher über dem Verlauf der tiefen Venen durch nicht nachgiebige Tapestreifen verstärkt ist. Der Patient muss 3-4 mal am Tag eine ½ Stunde flott gehen. Und sich selbst, je nach Körpergewicht dosiert, Heparin spritzen.
 
Überraschend und eindrucksvoll ist, dass nach Anlage des Verbandes die Schmerzen sofort besser werden. Die Verbände werden zunächst täglich, dann in immer größeren Abständen gewechselt. Man kann so ganz exakt nach dem nachgebenden Schwellungsgrad des Beines immer eine passende Kompression anmodellieren. Die Verbandtragedauer beträgt ca. vier Wochen. Dann gehen wir auf einen Strumpf über.