Der Poplitea Jet

Artikel aus der Vasomed 2018;3:118-121 als PDF herunterladen 

Im folgenden Cine Loop kann man sehr gut die Aktion der “Kniekehlen Düse“ betrachten. Das ist der Poplitea Jet:

In der Überstreckung des Kniegelenks wird die Kniekehlenvene fast komplett komprimiert und es entsteht eine enorme Strömungsbeschleunigung ähnlich dem Phänomen das beim Zusammendrücken eines Gartenschlauchs entsteht und das Wasser heraus spritzen lässt.

Es gilt die Gleichung:

stärkere Streckung = kräftigere Kompression = größere Strömungsbeschleunigung.

oder:

Die Stärke des Poplitea Jets ist abhängig vom Grad der Überstreckung im Kniegelenk.

Wie kräftig und wie bedeutsam der Poplitea Jet ​oder die venöse Kniekehlen-Düse ist, kann man anhand des unten laufenden Cine Loops nachvollziehen.

Der Patient steht ruhig auf beiden Beinen. Der Schallkopf ist längs auf den Verlauf der äußeren Beckenvene eingestellt. Links kann man Darmbewegungen erkennen. Der stehende Patient drückt (2 Mal pro Zyklus) nur kurz das Kniegelenk nach hinten durch. Jedes Mal kommt es sofort zu einer rasanten venösen Strömungsbeschleunigung in der Beckenvene.
Und das entgegen der Schwerkraft bei minimalem Bewegungsumfang in der Kniekehle!

Ein 5 bis 10 Grad federndes Durchstrecken der Knie beim ansonsten ruhig stehenden Probanden entwickelt einen Druck der selbst in der Vena cava inferior wie eine Pulswelle als Aufdehnung und Strömungsbeschleunigung zu messen ist. Die Intensität ist ähnlich der Strömungsbeschleunigung beim Übergang in den Zehenstand.

 

Leserbriefe

Vorbemerkung von Dr. M. Holtzmann

Leider ist von der Redaktion der vasomed aus Platzgründen ein wesentlicher Bestandteil meiner Arbeit nicht in der gedruckten Ausgabe, sondern nur online bei meinem Beitrag veröffentlicht worden. Es handelt sich um die unter Literatur aufgeführten Links zu drei Cine-Loops im Internet. Man muss sie gesehen haben, um die Kraft sowie die Reichweite und damit die Bedeutung des Poplitea-Jets (bis in die Vena cava inferior) nachvollziehen zu können. Auf meiner Internetseite www.dr-holtzmann.de sind im Menü Veröffentlichungen und dort im Popup-Menü „Poplitea-Jet” die drei Cine-Loops mit Erläuterungen zu sehen (www.dr-holtzmann.de/veroeffentlichungen/der-poplitea-jet). Viele Altmeister der Physiologie, Anatomie und Phlebologie, einschließlich meiner Lehrerin Frau Dr. Freya Haid- Fischer, ahnten, dass in der Kniekehle ein besonderer venöser Mechanismus im Verborgenen ruht. Die korrekte Funktionserklärung gelang allerdings nie. Erst die Farbduplex-Sonographie ermöglicht die Chance dazu. Allein der Großmeister der Phlebologie Prof. Wolfgang Hach stellte die Kompression der Vena poplitea phlebographisch dar. Jedoch auch er irrt in seiner Auslösungserklärung (Hach W et al. VenenChirurgie, 3. Aufl. Schattauer, Stuttgart 2013;11). Liebe Leser, nehmen Sie den Schallkopf selbst in die Hand und spielen Sie die ganzen Theorien, Mythen und Dogmen über venöse Mechanismen selbst durch. Genau hinschauen und hinterfragen und nicht alles glauben, nur weil es schon seit Jahrzehnten bekannt sein soll. Und schließlich wage ich vorsichtig vorauszusagen, dass die korrekten Entschleierungen der venösen Jets (Nr. 2 in Vorbereitung), die in ihrer Funktionskraft mehr Düsen als Pumpen sind, für den Läufer-Leistungssport sensationell sein werden. Lässt sich doch mit diesem Wissen das Geheimnis um den Erfolg des „afrikanischen Laufstils“ lüften.

Herzlichen Dank für die Leserbriefe mit ihren für mich sehr wertvollen Informationen.

Dr. M. Holtzmann, Stuttgart

Sehr geehrte Damen und Herren,

Der über die farbige Darstellung der Duplexbilder sehr eindrückliche Beitrag von Herrn Kollegen Holtzmann zeigt den Effekt des „Knauer’schen Saugherzes“ der Kniekehle. Wichtiger als das bestehende Wissen um den Pumpeffekt dieser Struktur ist die Tatsache, dass alle sogenannten Venenpumpen über den anatomisch klaren und mehrfach ausführlich untersuchten und dargestellten faszialen Mechanismus arbeiten. Auch die Herrn Holtzmann aufgefallene Positionierung des Fußes ist genau der wesentliche Teil des orthopädischen Aspektes der venösen Funktion am Bein. Die „Pumpen“, die durch eine Reihe funktionell denkender Anatomen als großer und ganzer, einheitlich arbeitender und nicht aufspaltbarer Saug-Druck-Komplex dargestellt wurden, sind von der Haltung abhängig. Fußfehlstatik macht Venenprobleme.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. Thomas Stumptner, Nürnberg

Antwort:

Lieber „Fischer-Kollege” Dr. Stumptner,

nein, ich beschreibe nicht den Saugherz-Mechanismus von Knauer. Bei diesem Mechanismus soll angeblich bei der aktiven und passiven Beugung (!) im Kniegelenk ein Sog auf die Vena poplitea ausgeübt werden. Dieser postulierte Pumpmechanismus lässt sich nicht duplexsonographisch verifizieren. Es handelt sich um einen Mythos. Und nein, es lohnt sich einen derart gewaltigen venösen Jet isoliert zu betrachten. Denn wenn man ihn kennt, kann man ihn isoliert therapeutisch einsetzen. Siehe z.B. Holtzmann M. Einsatz des Poplitea-Jets beim bewegungsarmen längeren Stehen gegen den orthostatischen Kollaps. Wehrmedizinische Monatsschrift 2018;8: in Bearbeitung.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Ihr M. Holtzmann

Sehr geehrter Herr Kollege Holtzmann,

Die Druck- und Saugmechanismen der Dynamik des peripheren Venensystems an den Beinen sind seit Jahrzehnten bekannt. Wir haben in unserem Buch Venen- Chirurgie diesen physiologischen Phänomenen ein kleines Kapitel gewidmet. Die „Kniekehlenpumpe“ lässt sich unter normalen Bedingungen bei der aszendierenden Pressphlebologie unter entsprechender Exposition regelmäßig nachweisen. Dafür gibt die Abbildung 2-7 (Kniekehlenpumpe) ein schönes Beispiel. Trotzdem gratuliere ich Ihnen zu der eindrucksvollen Dokumentation Ihrer Beobachtung.

Literatur

  1. Hach W, Mumme A, Hach-Wunderle V. VenenChirurgie, 3. Aufl. Schattauer, Stuttgart 2013;11.
  2. Hach W. Phlebographie der Bein- und Beckenvenen. Schnetztor, Konstanz 1976;40ff.
  3. Rabe E. Grundlagen der Phlebologie, 3. Aufl. Viavital Verlag, Köln 2003;61.

Mit freundlichen Grüßen
Prof. Wolfgang Hach, Frankfurt

Ergänzung

Schon in der 1. Auflage der Phlebographie der Bein- und Beckenvenen anno 1976 (Schnetztor Konstanz) haben wir die Beinpumpen erwähnt. Wer die Kniekehlenpumpe entdeckt und erstmals beschrieben hat, weiß ich gar nicht. Das mag schon in den 1930er-Jahren gewesen sein, vielleicht aber auch schon im 19. Jahrhundert. Uns ist es lediglich gelungen, das Phänomen erstmals röntgenologisch, also bildlich, darzustellen. Heute bewerte ich es als großen Erfolg, dass Herrn Dr. Holtzmann der Nachweis auch mit dem Duplexverfahren gelingt. Die Kniekehlenpumpe interessiert eigentlich nur den Kreislauf-Physiologen. Von allergrößter Bedeutung ist aber ein Ausfall der Pumpe in klinischer Hinsicht, und das erfolgt bei der sekundären Leitveneninsuffizienz und der Entstehung des Ulcus cruris venosum. Für die Entdeckung dieses Phänomens habe ich länger als zwei Jahre benötigt, denn hierdurch haben sich die theoretischen Grundlagen der primären Varikose in entscheidender Weise gewandelt. Darüber wurde wiederholt publiziert. Meiner Ansicht nach besteht auf diesem speziellen Gebiet durchaus noch wichtiger Forschungsbedarf, insbesondere bezüglich der sonographischen Diagnostik. Ich finde die Arbeit von Herrn Dr. Holtzmann sehr gut.

Mit freundlichen Grüßen
Prof. Wolfgang Hach, Frankfurt

Antwort:

Sehr verehrter Herr Prof. Hach,

Sie schreiben auf Seite 11 in Ihrem umfassenden Werk VenenChirurgie (s.o.): „Sobald der Proband seine Beinmuskeln anspannt, wird das Lumen der Vena poplitea durch die anschwellenden Muskelbäuche des M. gastrocnemius auf einen schmalen Spalt eingeengt. Bei Entspannung der Muskulatur nimmt das Gefäß sofort wieder seine normale Weite ein.” Sie haben den Poplitea-Jet phlebographisch als Erster eingefangen. Aber es ist meiner Meinung nach nicht korrekt, dass dieser durch die anschwellenden Muskelbäuche des Kniebeugers M. gastrocnemius ausgelöst wird. Beweis: Der Poplitea-Jet kann unabhängig von jeder Muskelkontraktion durch passives Durchdrücken des komplett entspannten Probandenbeines in voller Leistungsstärke provoziert werden. Dabei kommt die in der Vertikalen prall gefüllte Vena poplitea unter den Druck einer kräftigen Knochen-Faszien-Zange (Condylus femoris gegen gespannte Fascia poplitea). Das löst eine venöse “Strömungsexplosion” aus. Ich denke, dass die Jet-Auslösung bei der Phlebographie wie folgt abgelaufen sein könnte: Der sich in entspannter Hängelage befindliche Patient wird bei der Aufforderung, seine Beinmuskeln anzuspannen, das Knie unwillkürlich überstrecken. Die Überstreckungsaktion ist der klassische Auslöser des Poplitea-Jets. Jedoch spielen anschwellende Muskelbäuche keine Rolle. Bei der Kniestreckung und ganz besonders bei der Knieüberstreckung sind die Mm. gastrocnemii (Kniebeuger) nicht beteiligt und entspannt. Eine Kompression der Vena poplitea ist daher nicht möglich. Das ist phlebographisch nicht zu sehen gewesen. Erst die Duplexsonographie eröffnete die Chance zur Funktionsaufklärung und zum Effektivitätsnachweis dieses Phänomens.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Ihr dankbarer M. Holtzmann

Sehr geehrter, lieber Herr Kollege Holtzmann,

herzlichen Glückwunsch zu den faszinierenden Dopplerbildern auf Ihrer Web-Seite! Diese habe ich mir erst nach Übermittlung Ihrer Stellungnahmen zu Ihrem Artikel in der vasomed 3/2018 ansehen können. Die Zusammenhänge sind wie in meinem Leserbrief ausgeführt: Es besteht ein Saug-Druck-Mechanismus für das System „Beinvenen“, welchen Sie durch Bewegungen oder auch nur durch Anspannungen am Knie manipulieren. Diesen Effekt registrieren Sie dann sonographisch – an der Kniekehle, in der Leiste oder im Abdomen. Dies entspricht exakt der Vorstellung, die von Braune wie von Schulze als Saug-Druck-Komplex nachgewiesen wurden. Von von Lanz, von Kügelgen und Goerttler und auch von Schade wurde diese Sichtweise mittels der Präparation der Venenaufhängungen innerhalb faszialer Strukturen geklärt. Die faszialen Strukturen sind ein Kontinuum, die Wirkung dadurch auf die Venen als positive oder negative Drücke ebenfalls. Die je nach Muskeltonus erfolgenden Druckänderungen sind sonographisch an beliebiger Stelle im System (bei Klappensuffizienz flussabwärts) als Fluss darstellbar. Die Architektur der Faszien, nämlich die Winkel der Faszienfasern zueinander, ist von von Lanz gemessen worden und hängt von der Haltung bzw. Bewegung ab. Bei regelrechter Haltung ist sie genau der Garant der Lüftungseffekte, die den venösen Abstrom aktiv ermöglichen. Die Haltung ist abhängig von der Körperkoordination. Die sonographische Darstellung dieses systemischen Effektes für die Beinvenen haben Sie geleistet. Das ist großartig. Besonders auch dank seiner nichtinvasiven Einfachheit. Herzlichen Glückwunsch.

Mit herzlichen Grüßen
Dr. Thomas Stumptner, Nürnberg

Antwort:

Lieber Herr Kollege Stumptner,

vielen Dank für Ihre sehr interessanten Anmerkungen zum Poplitea-Jet. Die vielen auch zum Teil historischen Funktionstheorien über den venösen Rückstrom, vom Saug-Druck-Mechanismus, Winkel der Faszienfasern, Lüftungseffekte, Venenaufhängungen innerhalb faszialer Strukturen, Saugeffekte bei der Muskeldehnung und Lüftungssterne, haben sicher grundlegende Bedeutung für das menschliche Venensystem. Auch können einige dieser relativ schwachen Pumpensysteme nicht isoliert betrachtet werden, sondern bilden funktionelle Einheiten. Der Poplitea-Jet unterscheidet sich jedoch davon entscheidend in zweierlei Hinsicht:

  1. Der Poplitea-Jet ist wesentlich potenter als die aufgeführten Mechanismen hinsichtlich Beschleunigungskraft und Reichweite.
  2. Es ist ein biomechanischer Kraftwandler, ein Hebel (eine einfache Maschine) und ein Kraftmultiplikator am Werk. Das Hebelgesetz wird von allen Wirbeltieren im großen Stil angewandt. Das Skelett des Menschen enthält über 200 meist einarmige Hebel (Harten, Physik für Mediziner). Beim Poplitea-Jet wird die Kraft in der Kniestreckung durch einen zweiseitigen Hebel potenziert, wobei das Femur den langen Kraftarm, die Femurkondylen den kurzen Lastarm bilden.

Bei jedem Schritt feuert der Poplitea-Jet zweimal: zuerst in der ventralen Kniestreckung, dann in der dorsalen Kniestreckung, wobei die durch den Hebelkraftwandler multiplizierte Kraft auf die prall gefüllte Vena poplitea trifft (Widerlager ist die gespannte Kniekehlenfaszie). Das ergibt eine Strömungsexplosion, die die anderen Pumpen nicht annähernd leisten können.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Dr. Michael Holtzmann, Stuttgart

Hier die Leserbriefe herunterladen: Leserbriefe_10-7-2018Leserbriefe_vasomed 5-2018_4-9-2018