Scan de la zona fascial

M. Holtzmann, K. Leben, A. N. Macario Perera Laxgang
Clínica privada ambulatoria para enfermedades de las venas, en Stuttgart

La visualización y objetivación del edema subfascial a través de la sonografía.
El “Faszienlogen-Scan” (“Scan de la zona fascial”) sonográfico.

Traducción al español realizada por A. N. Macario Perera Laxgang (e-mail: noelia.macario@hotmail.com)

M. Holtzmann, K. Leben, A. N. Macario Perera Laxgang
Clínica privada ambulatoria para enfermedades de las venas, en Stuttgart

La visualización y objetivación del edema subfascial a través de la sonografía.
El “Faszienlogen-Scan” (“Scan de la zona fascial”) sonográfico.

Traducción al español realizada por A. N. Macario Perera Laxgang (e-mail: noelia.macario@hotmail.com)

Resumen

Poco se conoce sobre el edema subfascial. La detección palpatoria formaba parte de los estándares flebológicos hasta hace unos 50-100 años, sin embargo la evolución de las técnicas de diagnóstico por imagen, ha sustituido casi por completo las habilidades manuales. A consecuencia de la falta de objetividad en el edema subfascial, esta casi desapareció de los libros de texto y de los trabajos científicos.

A principios de 2019 descubrimos y desarrollamos una técnica sonográfica simple, barata, reproducible y documentable, para poder visualizar claramente el edema subfascial y así, objetivar por primera vez el substrato de todas las patologías flebológicas. El FL-Scan es por ello nuestro First-Line-Screening y nuestro instrumento de elección para el Therapy-Monitoring (8). Además, como consecuencia de ello, es el primer concepto de un método preventivo frente a la trombosis venosa (Preventive checkup).

En este trabajo presentamos el método de diagnóstico desarrollado, el “Faszienlogen-Scan” sonográfico, y una escala semicuantitativa para graduar el edema subfascial.

Palabras claves

Edema subfascial, “Faszienlogen-Scan” sonográfico, cambios en la ecogenicidad de las estructuras, aumento de la ecogenicidad, hipertensión venosa, proteoglicanos, tumefacción del compartimento posterior-profundo.

Introducción

Todas las enfermedades de las venas se basan en un problema con la perfusión venosa (6).

Limitaciones en la circulación venosa provocan situaciones de congestión, que a su vez inducen edemas pre- y subfasciales (14).

De estos dos tipos, es el subfascial el que juega un rol más grave, puesto que es el que afecta al sistema venoso profundo. Desde el punto de vista terapéutico es de gran interés la detección de la tumefacción endofascial (14).

Ante la falta de otras posibilidades para diagnosticar el edema subfascial, nuestros predecesores tenían que confiar en su sentido del tacto (4). Sin embargo, el sistema venoso profundo es imposible de palpar, pero sí lo es la fascia (que rodea al sistema vascular-nervioso), en estado tenso debido al aumento de la tensión venosa que se produce por la mayor filtración (o así se creía hasta ahora). En la llamada “palpación subtil por Fischer y Haid”, la mano palpatoria siente una zona tensa y sensible al tacto, que se debe a la hinchazón del compartimento posterior de la pierna (6). El paciente confirmará el hallazgo afirmando sentir un dolor congruente a la presión.

Img. 1: La “palpación subtil por Fischer y Haid” es un método de exploración clínica que se usa para la detección del edema subfascial. En caso de ser positivo se sentirá el aumento de la turgencia en el compartimento posterior al igual que una rigidez dolorosa.

(Imagen de la señora Ingeborg Fischer, usada con su permiso)

Img. 2: Si la mano palpatoria se encuentra con un edema subfascial (en teoría la pre-etapa de la trombosis venosa), se abre la oportunidad a una prevención terapéutica.

Hay que liberarse de la idea de que en una flebitis se trata solamente de una afección localizada de la vena, y tener en cuenta que el tejido que la rodea también enferma y que el problema de circulación afecta a toda la extremidad (6).

Las diferentes cualidades palpatorias son la expresión de la congestión venosa crónica o de otros problemas de regulación en la circulación que provocan cambios en el tejido. La palpación de la zona perivascular tuvo como objetivo detectar los cambios estructurales del tejido, así como de la pared vascular, anteriores o posteriores a una flebotrombosis aguda (6).

Sin embargo, poco se conoce sobre el substrato palpable. Los patólogos Ollow (1930) (11), Rössle (1937) (17), Voegt (1937) (19), Neumann (1937, 1938) (10) y Brass (1941, 1949) (2) buscaban con métodos microscópicos e histológicos, cambios estructurales que preceden o siguen a una trombosis. Describieron reacciones inespecíficas del tejido vasal y perivasal condicionados por la congestión, así como en los músculos asociados por los cambios circulatorios. Sobre todo Rössle (1937) descubrió que en la trombosis venosas de la pantorrilla existen sorprendentemente muchos cambios en las fibras musculares. Se estaba seguro de que la congestión venosa lleva a cambios musculares (16). Su discípulo Voegt encontró cambios microscópicos parecidos en la musculatura de la pantorrilla en los enfermos que debían permanecer mucho tiempo en la cama (18).

El dilema de un diagnóstico “manual” es la necesidad de una larga experiencia del examinador, junto con una predisposición y pericia para el tacto sensible. Es por ello comprensible que a falta de poder objetivar el hallazgo, no sea reconocido sin más como hallazgo.

El examinador que es experimentado y habilidoso, era capaz de poder “ver” con la punta de sus dedos el sistema profundo venoso y diferenciar estructuras del tejido (6).

En esta publicación podemos ver, que el aumento del turgor palpable y doloroso en el compartimento profundo de la pantorrilla, inducida por la congestión venosa, conocido como edema subfascial, es visible (mio)sonográficamente, característicamente como cambios ecoestructurales. El método para examinar lo que publicamos aquí lo hemos llamado “Faszienlogen-Scan”. Con ello se puede por primera vez visualizar, objetivar y graduar el edema subfascial.

Materiales y métodos

Hemos usado los siguientes aparatos sonográficos: GE Logiq S8, GE Logiq S7 Expert, GE Logiq S7 Pro, Samsung HS 60

Configuración recomendada:
Una configuración estandarizada y constante del aparato sonográfico, así como del transductor, en el “Faszienlogen-Scan”, son requisitos imprescindibles para conseguir un resultado válido.

  • La exploración se debería realizar con un transductor lineal (14). Este ofrece la ventaja de una imagen que refleja fielmente la geometría.
  • La multifrecuencia del transductor lineal en los aparatos GE (9L) se ajustan con una frecuencia central de 8,5 Megahercios.
  • El transductor lineal LA2-9A del Samsung HS 60 se ajusta con una frecuencia central de 9 Megahercios “Resolution”.
  • Se debería de elegir un alto rango dinámico (96 dB rango dinámico en el GE; 120 Dynamic Range en el Samsung), para posibilitar muchas escala de grises.
  • Reducir el poder de transmisión, recomendado al 60%.
  • La compensación ganancia-tiempo (TGC) se debe instalar proporcionalmente.
  • Los colores son aconsejables, para facilitar la diferenciación de la escala de grises.
  • El transductor se debe poner de forma vertical. Si no se aplica de forma vertical habrá cambios en la exhibición de las estructuras musculares. El más mínimo cambio en el ángulo del transductor produce grandes cambios en la ecogenicidad. Análogo con la técnica de la miosonografía (1, 3, 5, 7).
  • El modo Doppler color debe estar encendido. Con el tamaño y posición de la ventana se marca la región de interés “Region of Interest” (ROI).
  • El modo Splitscreen (Modo drch/izq, modo-dual) para poder comparar los lados. De esta manera se pueden comparar los cortes transversales de las dos pantorrillas que se encuentran yuxtapuestas, donde se usa el lado menos afectado como referencia.

Guía y posicionamiento del transductor:

  • El paciente debe estar sentado. La musculatura del paciente debe estar en estado relajado. El aumento de la tensión muscular aumenta el diámetro muscular y reduce la ecogenicidad.
  • El relieve del transductor mira hacia ventral.
  • El standard es el corte transversal a través de la musculatura flexora, aproximadamente en el paso del gastrocnemio medial al tendón de Aquiles.
  • Hay que colocar el transductor de tal manera que el límite de la imagen a la izquierda sea marcada por la tibia y a la derecha por la lámina profunda (septum profundum), es decir, por el músculo flexor, y por abajo nos limita la fíbula.

Img. 3: posición medial del transductor en la pantorrilla.

Img. 4: topografía anatómica del compartimento profundo posterior.

  • Se debe colocar el transductor en posición vertical. Además se debe posicionar sin presión (para evitar artefactos) (1, 3, 5, 7).
  • La exploración se debe realizar de forma sistemática comparando los dos lados, puesto que el aspecto individual es crucial. De la miosonografía sabemos que, la intensidad ecogénica en la musculatura puede variar interindividual e intraindividualmente de forma considerable. Incluso dentro un mismo músculo puede haber diferentes ecointensidades (15).

Resultados

Sin hallazgos palpatorios la musculatura sana del compartimento profundo se representa casi anecoico o con baja-media ecogenicidad en el modo “derecha-izquierda” (véase img. 5). Los septos fibroadiposos y el perimisio se verán hiperecoicos. Los músculos están rodeados de epimisio el cual tiene una alta reflexión, que sin embargo no se pueden diferenciar en el compartimento posterior profundo, puesto que una parte de las ondas de ultrasonido no alcanzan al transductor (debido a su ángulo), perdiéndose así esa información para la realización de la imagen. En la sección transversal del músculo se puede apreciar el fenómeno de imagen en “cielo estrellado” (epimisio, perimisio y tejido conectivo vascular con alta reflectividad dentro de una estructura muscular hipoecoica) (3, 5, 12, 15, 20, 21).

Img. 5: Corte transversal derecha-izquierda en modo “Splitscreen” de los músculos flexores profundos. Ambos lados con ecoestructura normal y hallazgos palpatorios negativos. Descartado un edema subfascial.

Si sentimos con la ayuda de la palpación subtil por Fischer y Haid (6) una congestión dolorosa en el compartimento profundo de la pantorrilla, es decir, el edema subfascial, podremos reconocer regularmente en la sonografía los cambios ecoestructurales característicos de esta. Para ello es crucial mantener la configuración básica de la sonografía descrita anteriormente. Los cambios ecoestructurales en la sonografía se correlacionan en su expresión con la intensidad del hallazgo palpatorio y de esta manera se dejan graduar.

Img. 6: Modo “Splitscreen” en el “Faszienlogen-Scan” con un hallazgo palpatorio positivo en la pantorrilla izquierda. La derecha sin hallazgos palpatorios, la ecoestructura es normal. En el corte transversal de la izquierda se pueden reconocer zonas homogéneamente borrosas, con límites poco diferenciados. Un aumento en las diferencias de impedancia de las estructuras llevan como en una superficie granosa, áspera, a una dispersión similar a un artefacto. Se produce la impresión de una ecotextura borrosa.

Img. 7: Izquierda: edema subfascial con hallazgo palpatorio positivo. En la sonografía se pueden ver zonas poco nítidas, que confluyen y tienen una ecogenicidad aumentada. Derecha: ecotextura normal.

Img. 8: Izquierda: Edema subfascial con hallazgo palpatorio. Claro aumento homogéneo de la ecogenicidad . Límites estructurales borrosos (imagen nublado).
Derecha: sin hallazgo palpatorio o sonográfico.

Img. 9: Izquierda: Notorio hallazgo palpatorio. Claro aumento homogéneo de la ecogenicidad, hiperecoico (luminoso). Pérdida completa de la ecoestructura normal.
Derecha: Sin hallazgo palpatorio o sonográfico.

Img. 10: Derecha: hallazgo palpatorio ↑↑↑. Perimisio (septos), epimisio y sistema vascular desvanecen y son eclipsados de la creciente ecogenicidad homogénea ↑↑↑, se produce el llamado fenómeno en vidrio esmerilado.
Izquierda: palpación y ecografía normal.

Img. 11: Izquierda: Claro hallazgo palpatorio. En la sonografía la ecogenicidad está prominentemente elevada ↑↑↑. La ecoestructura está casi eclipsada por completo. Imagen borrosa que recuerda a una nevasca.
Derecha: hallazgo normal.

Img. 12: Izquierda: Ligero edema subfascial con zonas particulares que se pueden apreciar poco nítidas. La ecogenicidad está ligeramente elevada ↑. Hallazgo palpatorio bajo.
Derecha: palpación y ecografía sin hallazgos.

Img. 13: Izquierda: hallazgo palpatorio claro. En la sonografía confluyen las diferentes zonas borrosas. Imagen en vidrio esmerilado con pérdida de la imagen en cielo estrellado. Aumentando aún más de forma difusa la ecogenicidad ↑↑.
Derecha: sin hallazgos.

En el diagnóstico diferencial debemos tener en cuenta los cambios patológicos en la ecogenicidad en los daños neurogénicos y miogénicos (3, 5, 12, 15, 20, 21). Se puede insinuar un edema subfascial en cambios estructurales idénticos en la ecografía.

Para poder juzgar de forma estandarizada la extensión del edema subfascial hemos desarrollado una escala (véase Tabla 1).
Esta facilita el Therapy-Monitoring (sin técnicas de compresión flexibles) (8) así como el Screening diagnóstico, también con respecto a un chequeo médico preventivo definitivo de la trombosis (Preventive checkup).

Tabla 1: Escala semicuantitativa para la graduación sonográfica del edema subfascial

Grado de edema subfascial 0

Ecogenicidad normal, bajo en reflejos de los músculos (M. flexor digitorum longus, M. tibialis posterior, M. flexor hallucis longus). Epimisio luminoso y relfexivo; perimiso (septos) y sist ema vascular en ecoestructura “oscura” de la musculatura = “en cielo estrellado”.

 

 

 

Scan de la zona fascial

Grado de edema subfascial 1

Eonas individuales borrosas, “vidrio esmerilado” con ligero aumento de la ecogenicidad. Se sigue apreciando el fenómeno del “cielo estrellado”.

 

 

 

 

Scan de la zona fascial

Grado de edema subfascial 2

Las zonas borrosas confluyen. Sigue aumentando de forma difusa la ecogenicidad por el aumento de la reflexión de las ondas y el fenómeno de la dispersión. El perimisio (septos), el epimisio y el sistema vascular se siguen diferenciando. El “cielo estrellado” empieza a verse borroso.

 

 

 

 

Scan de la zona fascial

Grado de edema subfascial 3

El perimisio (septos), el epimisio y el sistema vascular se aprecian con dificultad (se pueden ver restos del “cielo estrellado”). Debido al continuo aumento de la ecogenicidad son casi por completo eclipsados.

 

 

 

 

Scan de la zona fascial

Grado de edema subfascial 4

Hiperecogenicidad claramente aumentada (brillante). No hay fenómeno de “cielo estrellado”. No se pueden apreciar perimisio (septos), epimisios y sistema vascular. Completa pérdida de la ecoestructura normal.

 

 

 

 

Scan de la zona fascial

Grado de edema subfascial 0

Ecogenicidad normal, bajo en reflejos de los músculos (M. flexor digitorum longus, M. tibialis posterior, M. flexor hallucis longus). Epimisio luminoso y relfexivo; perimiso (septos) y sist ema vascular en ecoestructura “oscura” de la musculatura = “en cielo estrellado”.

Scan de la zona fascial

Grado de edema subfascial 1

Zonas individuales borrosas, “vidrio esmerilado” con ligero aumento de la ecogenicidad. Se sigue apreciando el fenómeno del “cielo estrellado”.

Scan de la zona fascial

Grado de edema subfascial 2

Las zonas borrosas confluyen. Sigue aumentando de forma difusa la ecogenicidad por el aumento de la reflexión de las ondas y el fenómeno de la dispersión. El perimisio (septos), el epimisio y el sistema vascular se siguen diferenciando. El “cielo estrellado” empieza a verse borroso.

Scan de la zona fascial

Grado de edema subfascial 3

El perimisio (septos), el epimisio y el sistema vascular se aprecian con dificultad (se pueden ver restos del “cielo estrellado”). Debido al continuo aumento de la ecogenicidad son casi por completo eclipsados.

Scan de la zona fascial

Grado de edema subfascial 4

Hiperecogenicidad claramente aumentada (brillante). No hay fenómeno de “cielo estrellado”. No se pueden apreciar perimisio (septos), epimisios y sistema vascular. Completa pérdida de la ecoestructura normal.

Scan de la zona fascial

El mantenimiento continuo de los ajustes sonográficos es decisivo. Los cambios objetivos en la ecoestructura se correlacionan en su graduación con la intensidad de los hallazgos palpatorios.

Discusión

Nuestro diagnóstico sonográfico invalida la hipótesis de trabajo habitual, en la que por el estado continuo de hinchazón hay una caída de presión que provoca una filtración del líquido intravascular en el espacio intersticial causando así un edema subfascial (13).

El edema clásico se define como una salida del líquido del sistema vascular y su acumulación en el espacio extravasal, en el espacio intersticial. Estos edemas impresionan en la ecografía por el líquido libre en las fisuras intercelulares, en la que en el modo-B aparecen anecoico, es decir, oscuro. Como ejemplo podemos reconocer el edema prefascial, en otros términos, el edema suprafascial.

El edema subfascial por consiguiente no es una hinchazón edematoso clásico, puesto que en la sonografía no se puede demostrar un líquido libre en el espacio extravasal. En nuestra exploración no se veía una reducción, sino un aumento característico de la ecogenicidad con mayor luminosidad de la imagen B.

Lo que nuestros antecesores llamaron y palparon como edema subfascial debe ser por tanto de otra génesis. De manera que también los patólogos anteriormente nombrados (2, 10, 11, 17, 19) no estaban tan equivocados en la búsqueda de cambios histopatológicos (4), que objetivizaran el edema subfascial. En ese sentido no describieron los edemas como una acumulación de líquido extravasal sino como cambios estructurales inespecíficos del músculo, que pueden corresponder a nuestros cambios ecogénicos en la ecografía.

Los cambios ecoestructurales descritos por nosotros,en caso de tener una hinchazón palpable y dolente de la zona flexora profunda, se deben con una gran probabilidad a un cambio bioquímico de la matriz extracelular como reacción a la hipertensión venosa. En ello pasan a un primer plano los proteoglicanos en la sustancia fundamental del tejido conectivo no especializado. Se sabe que pueden reaccionar con un aumento de volumen (hinchazón) y consecutivamente un aumento de la ecogenicidad.

El tejido conjuntivo sin especializar está formado histológicamente de células móviles y células fijas, que se encuentran incrustadas en la matriz extracelular. La matriz extracelular forma, junto con las células, una red tridimensional, cuyos espacios intermedios están rellenos de proteoglicanos.
Los proteoglicanos son moléculas muy grandes, hechos al 95% de carbohidratos y al 5% de proteínas. Sus características químicas corresponden, debido a su gran proporción de carbohidratos, a los polisacáridos. Los grupos protésicos de los proteoglicanos son proporciones de disacáridos que se repiten. La mayoría de las veces están sulfatados lo que condiciona su carga negativa y por ello su capacidad de retención de agua. Con su gran capacidad para retener agua cumplen una función, entre algunas, de relleno en la sustancia fundamental de la matriz extracelular en el cartílago, los tendones y adicionalmente como lubricante en las articulaciones (sulfato de condroína, sulfato de keratán). En donde los proteoglicanos fuertemente hinchados ayudan en la admisión y dispersión de las fuerzas de compresión.
Los proteoglicanos hinchados de forma reactiva en la matriz extracelular cambian gradualmente la ecoestructura de los músculos flexores profundos y fortalecen la reflexión de las ondas. Mayor diferencia de impedancia, es decir, mayor saltos de impedancia llevan a una mayor dispersión, como en una superficie granosa. La ecoestructura resulta poco nítida (9) y según la intensidad del edema subfascial pueden llevar a una completa pérdida de la textura ecogénica normal.

La imagen sonográfica del edema subfascial muestra el mismo aumento de la ecogenicidad como en la imagen miosonográfica del edema muscular (15) y las mismas características sonográficas (aumento difuso de la ecogenicidad) que en el síndrome compartimental agudo y crónico (3, 5, 12, 15).
Se puede asumir de forma general que con el aumento de la presión intracompartimental también aumenta la ecogenicidad muscular (15).
En el diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta los cambios patológicos ecogénicos en los daños neurológicos y miogénicos (3, 5, 12, 15, 20, 21). Se puede sospechar el edema subfascial en los cambios idénticos ecoestructurales.

Solo médicos con experiencia diagnóstica y experiencia palpatoria han sido capaces de diferenciar una molestia neurogénica, que proviene de la espina lumbar y provoca tensión muscular, de molestias en el edema subfascial provenientes de la hinchazón de las venas. Junto a la similitud en la sensación de dolor tenemos también un hallazgo palpatorio positivo. Con el método del “Faszienlogen-Scan” tenemos por primera vez la posibilidad de poder diferenciarlo de forma clara. Las causas neurogénicas (síndrome de la columna lumbar con irritación del nervus tibialis) no muestran en el estadio agudo ningún cambio en la ecoestructura, sin embargo las causas venosas (edema subfasciales) muestran cambios ecoestructurales °1-°4.

Todos los intentos para objetivizar el edema subfascial realizados por los patólogos anteriormente nombrados fracasaron. También aquellos realizados en el ámbito de la radiología (Haid-Fischer, 1970) (6).

En el 2017 Stumptner (18) publicó un trabajo en el que intentó objetivizar el edema subfascial a través de la tomografía por resonancia magnética (TRM). En su técnica de presentación podemos ver a todos los tejidos de la pantorrilla afectados por cambios de señales de TRM. Él parte de la base de que la hipertensión venosa lleva a un aumento proporcionado del contenido de agua en la parte subfascial de la pantorrilla.
El edema subfascial original y palpable se extiende sin embargo sólo en el compartimento profundo posterior (6). En nuestro método diagnóstico ecográfico encontramos los cambios ecogénicos característicos específicamente en el tramo del sistema vascular y nervioso. Es la zona donde también palpamos una zona hinchada dolorosa.
Por esta razón somos escépticos de si los cambios de señales en la TRM realizados por Stumptner, muestran el fenómeno flebológico conocido como edema subfascial.

Conclusión

Desde febrero del 2019, el “Faszienlogen-Scan ha demostrado ser en nuestra consulta un instrumento seguro, reproducible y documentable para el diagnóstico y monitorización del edema subfascial. Este método de exploración no requiere una gran exigencia del examinador ni de los aparatos necesarios.

Puesto que consideramos al edema subfascial como el substrato central de la patologías venosas, se ha convertido el “Faszienlogen-Scan” sonográfico en nuestro First-Line-Screening y Therapy-Monitoring dentro de la flebología (sin medidas de compresión flexibles (8)).. Supone también en última consecuencia una exploración preventiva objetiva con respecto a la aparición de la flebotrombosis.

Literatura

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  5. Grimm A, Axer H, Quasthoff S. Methodik Muskelsonografie. In: Bischoff C, Buchner H, Hrsg. SOPs Neurophysiologische Diagnostik. Georg Thieme Verlag Stuttgart, 2018. doi:10.1055/b-005-149022.
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Dr. med. Michael Holtzmann, leitender Arzt der privatärztlichen Ambulanz für Venenheilkunde nach Dr. Heinrich Fischer

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